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索引号: 001846438/2012-00044
发布机构 双城区人民政府 发文日期 2012-12-10
公开方式 主动公开 文号 双政办发〔2012〕14号

双城市人民政府办公室关于印发双城市2013年新农合补偿方案的通知(已废止)

  • 双城区人民政府网站
  • 发布日期: 2012- 12- 10
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双城市人民政府办公室
关于印发双城市2013年新农合
补偿方案的通知

 

各乡(镇)人民政府,市政府各有关局、办,各新农合经办机构、定点医疗机构:
     经市政府同意,现将《双城市2013年新农合补偿方案》印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。


                                                         二○一二年十二月十日

 

 

                      双城市2013年新农合补偿方案
  
 为巩固医药卫生体制改革成果,进一步做好我市新农合工作,努力提高参合居民医疗保障水平,根据黑龙江省卫生厅《关于做好2013年新农合有关工作的通知》(黑卫农发〔2012〕689号)、《哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法》(哈尔滨市人民政府令第228号)和哈尔滨市新农合协调领导小组《关于做好2013年新农合工作的通知》(哈农合领发〔2012〕1号)精神,结合我市实际,特制定此方案。
 一、资金筹集、分配与补偿模式
 (一)资金筹集。2013年,我市人均筹资标准350元。其中:个人缴费70元,各级财政每人补助280元,国家、省及地方配套资金待国家和省级有关部门明确后,以省卫生厅、财政厅正式文件为准。
 (二)基金分配。2013年,我市基金分配方式为:在人均筹资总额350元中提取60元设立家庭门诊账户基金;提取20元设立门诊统筹基金;其余270元设立住院统筹基金。
 (三)补偿模式。2013年,我市补偿模式为:家庭门诊账户+门诊统筹+住院统筹(含慢性病门诊、特殊大病门诊和重特大疾病)。
 二、补偿标准
 (一)门诊补偿。乡、村两级门诊就医,首先使用门诊家庭账户资金,无余额后,再使用门诊统筹资金,不设起付线,门诊统筹报销比例为90%。门诊家庭账户和门诊统筹资金由参合人家庭成员共同使用,达到家庭门诊统筹最高补偿额后,不再享受当年门诊统筹补偿政策。门诊统筹基金有结余的,不计入门诊家庭账户,统一划转至下一年度的住院统筹基金中。
 (二)特殊大病门诊补偿
 1、5种特殊大病。恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭透析治疗、脏器移植后服抗排异药、系统性红斑狼疮和慢性白血病。
 2、补偿标准。患以上5种特殊大病在门诊发生的医药费用,按就诊医院级别比例补偿,年度内只扣除一次起付线,每月报销一次,封顶线为60,000元。
 (三)慢性病门诊补偿
 1、(1)西医慢性病(21种)。高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、肺心病、慢性心力衰竭、肺结核、慢性阻塞性肺部疾病、乙肝、风湿性心脏病、慢性肾炎、肝硬化、精神分裂症及情感性精神病、癫痫、造血系统疾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、甲亢、胰腺炎、哮喘。(2)中医慢性病(12种)。中风、胃脘痛、淋症(尿失禁)、郁症、痹症、水肿、泄泻、便秘、不寐(失眠)、痛经、消渴和眩晕。
 2、诊断与治疗。慢性病患者首先应在辖区内二级定点医疗机构确诊,首诊医生填写《慢性病患者门诊病志》,《慢性病门诊患者登记册》,定点医疗机构 合管办工作人员定期将登记情况上报到市合管办备案。慢性病患者须持《慢性病门诊病志》,在市合管办指定的定点医疗机构门诊就医,因病情需要到省、市级定点医疗机构门诊治疗的,由首诊医生建议,经市合管办批准。
 3、补偿标准。慢性病患者发生门诊医药费用,年度起付线300元,报销比例55%,封顶线15,000元。
 4、补偿时间。慢性病门诊患者按年度报销,每年在11月20日至12月10日期间办理一次报销,由乡镇合管办负责办理。
 (四)住院补偿
 1、乡镇级卫生院:零起付线,报销比例90%。
 2、市(县)级医院:起付线300元,报销比例75%。
 3、省、哈市级医院:起付线800元,报销比例45%。
 4、单病种限价定额补偿(具体实施另行发文)。
 (五)其他补偿政策
 1、重特大疾病补偿。按照省和哈市有关规定要求,患有儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、甲亢、脑梗死、急性心肌梗塞等17类37种疾病的患者,在省和哈市级指定救治医院就医,限额内所发生的住院医药费用报销比例为70%(具体实施按照﹙黑卫农发〔2012〕689号)执行)。在市(县)级指定救治医院就医,限额内所发生的住院医药费用报销比例为80%。
 2、特困群体补偿。凡属民政部门、残联部门当年资助参合的“五保供养人员”、“低保户”、“重点优抚对象”和“重度残疾人”,提供有效证件的,其住院、慢性病门诊和特殊大病门诊所发生的医药费用不设起付线,报销比例相应提高5%;对具有两种以上特困证明的,只享受一种优惠。
 3、中药优势补偿。使用中草药饮片治疗的,报销比例在原比例的基础上提高10%。参合患者同时属特困群体和中草药优势补偿的,按最高10%比例执行。
 4、未经转诊和非定点医院补偿。未经转诊在辖区外定点医疗机构住院和在非定点医院住院(急诊除外)所发生的医药费用,起付线800元,报销比例为25%。
 5、外地发生费用补偿。外出打工或探亲,异地居住期间在当地新农合定点医疗机构住院发生的医药费用,能提供证明的,参照我市同级定点医疗机构补偿比例报销。
 (六)最高支付限额
 年度内个人(含门诊慢性病、特殊大病门诊和住院补偿)累计报销最高支付限额(封顶线)100,000元。
 三、药物及医用耗材补偿范围
 (一)门诊用药范围。参合人在乡、村两级定点医疗机构门诊就医,要全部使用《国家基本药物目录》(2009年版基层部分)和《黑龙江省基本药物增补品种目录》内的药品。
 (二)住院用药范围。参合人在各级定点医疗机构住院(含门诊慢性病和特殊大病)就医用药的,要优先使用《国家基本药物目录》(2009年版基层部分)和《黑龙江省基层药物增补品种目录》内的药品以及《黑龙江省新农合用药目录(试行)》内的药品,使用非基本药物的新农合报销药品,其报销比例下降5%。
 (三)一般诊疗费补偿。在实施基本药物制度的乡、村两级定点医疗机构门诊就医,将一般诊疗费通过诊疗人次等绩效考核,以门诊总额付费方式拨付,具体实施按照哈农合领发〔2012〕1号规定执行。
 (四)医用材料补偿。按照《哈尔滨市卫生局关于印发2012年全市新农合补偿政策的通知》(哈卫农发〔2011〕267号)规定,新农合补偿范围内的一次性耗材,采取低价高率、高价低率的差别差率的补偿方式计入可报销范围后,再按照规定的医疗机构报销比例补偿医药费(详见下表)。
2013年新农合医用耗材差别差率报销标准
                        单位:元
耗材售价 0-1000 1001-5000 5001以上
报销比例 100% 60% 50%
 四、补偿方式
 (一)参合人在辖区内各级定点医疗机构就医全部实行“一卡通”。即参合人在辖区内定点医疗机构就医不需办理转诊手续。2013年1月1日开始,参合患者全部持新农合《医保卡》就医、报销、医药费用查询,原来使用的《合作医疗证》作废。
 (二)参合人到辖区外省、哈市定点医疗机构就医的,须到指定医院(双城市人民医院、双城市结防所)办理转诊手续。因同一种疾病,需多次到省、哈市级同一家定点医院住院治疗的,本年度内只需首次办理转诊手续。
 (三)参合人在辖区内各级定点医疗机构门诊、住院医药费用报销均由定点医疗机构实行即时结报(垫付制);在省、哈市级定点医疗机构住院就医已经实行了即时结报(垫付制)试点工作。
 (四)参合人在未实行即时结报的省、哈市级定点医疗机构住院、外出打工或探亲异地住院、在非定点医疗机构住院发生的医药费用,其医药费报销由户籍所在乡镇合管办予以代办。
 (五)参合人根据病情需要,出省住院需由省级定点医疗机构签署转诊证明,住院医药费用按省级补偿比例报销,医药费报销由户籍所在乡镇合管办代办。
 (六)参合住院患者报销医药费时,必须提供办理人员的身份证原件及复印件。
 (七)参合人在辖区内即时结报定点医疗机构住院,因个人手续不健全未得到垫付报销的,应在出院后一个月内回到就诊医院办理报销。每年3月末之前办理完上一年度补偿事宜,过期将不予补偿。
 五、定点医疗机构
 (一)门诊就医定点医疗机构。经市卫生局和市合管办审核确定的乡、村两级新农合定点医疗机构。
 (二)慢性病确诊及就医定点医疗机构。
 1、确诊定点医疗机构:市人民医院、市中医院、市骨伤科医院、市妇幼保健站、市结核病防治所。
 2、就医定点医疗机构:经审核已确定的市、乡(镇)、村新农合定点医疗机构。
 (三)住院就医定点医疗机构。
 1、省、哈市级定点医疗机构:按照黑卫农发〔2012〕689号)和哈农合领发〔2012〕1号执行,已确定的定点医疗机构名单为准,具体名单已公布在新农合政策宣传单中。
 2、双城市内定点医疗机构:市人民医院、市中医院、市骨伤科医院、市妇幼保健站、市结核病防治所、英华医院、广济医院、同仁医院。
 3、乡镇级定点医疗机构:24个乡镇卫生院。
 4、经省卫生厅、哈市卫生局临时批准新增加的新农合定点医疗机构。
 六、不予补偿的费用
 (一)整容、美容、无功能障碍的矫形、镶复、配镜以及在境外发生的医疗费用。
 (二)因打架斗殴、自杀、自残、吸毒、酗酒等造成伤害发生的医疗费用。
 (三)凡有责任追究的外伤患者发生的医药费(有第三方责任的外伤患者)。
 (四)按规定应当由工伤、生育保险基金支付的医疗费用。
 (五)不属于新农合用药目录和医疗服务项目的费用。
 (六)法律、法规规定应当由侵害人承担的医疗费用。
 (七)不能提供规范的医疗费住院结算收据及相关报销材料所发生的医疗费用。
 (八)违反服务协议,不符合新农合规定报销的医疗费用。
 七、补充说明
 本方案自2013年1月 1 日起实施,《双城市人民政府办公室关于印发双城市2012年新型农村合作医疗补偿方案的通知》(双政办发〔2011〕12号)同时废止。

 

(来源:双城区人民政府)

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